Blog Image

Het is niet waar

Het is niet waar

De koptekst geeft de conclusie weer van 43 jaar toetsing van het model over chronische pijn, dat al bijna 50 jaar bestaat en nog steeds als het leidende model geldt.
Volgens de IASP is de definitie: "Een onplezierige gevoels- en emotionele ervaring, met werkelijke of mogelijke weefselbeschadiging of beschreven in termen daarvan. De duur is langer dan zes maanden. De werkelijkheid, die zich nu opdringt, is een chronische ontsteking in het weefsel, die overgedragen wordt op en door het centrale zenuwstelsel en daarmee de pijncentra in de hersenen tot prikkeling brengt. Dat heeft praktische gevolgen voor de diagnostiek, meetbaarheid en behandelingsmogelijkheden. De oorzaak heeft met psyche niets te maken. Het Blog vormt een uitgebreide toelichting op een inmiddels gepubliceerd nieuw model over chronische pijn en CRPS, dat door zijn noodzakelijke compactheid kennelijk moeilijk is te begrijpen.

Therapiemogelijkheden volgens het model

Therapie Posted on ma, augustus 27, 2018 13:46:17

Het laatste onderdeel van de toelichting op een nieuw model
over chronische pijn.

Therapiemogelijkheden
volgens het model.
Zowel voor chronische pijn als voor CRPS zijn er theoretische (en zelfs al
in de praktijk uitgevoerde en geteste) mogelijkheden op rationele basis. De
gesignaleerde praktijk van “trial and error”, die nog steeds plaats vindt, is
daardoor feitelijk een gepasseerd station. Helaas wordt de invoering van deze
mogelijkheden niet door wetenschappelijke argumentatie bepaald ,maar door acceptatie
van medische “opinion leaders”.
Zolang die niet geloven in de uitkomsten zal het niet uitgebreid worden getest.
En zolang het niet uitgebreid wordt getest, zal het niet worden ingevoerd. Dat
is de realiteit van alledag.
Maar aan alles gaat publicatie vooraf.

Allereerst chronische pijn, want daar is de auteur 45 jaar geleden meer
begonnen en chronische pijn wordt in het nieuwe model gezien als voorstadium
van een actieve CRPS. Aanpak van chronische pijn is daarmee ook een preventieve
aanpak van CRPS.
Het uitgangspunt van de behandeling in het kader van het model is de gedachte,
dat er na een letsel, ontsteking, botbreuk, bloeding of operatie een
ontstekingsreactie in het weefsel plaats vindt. Een noodzakelijke overigens,
die tot doel heeft de doorbloeding en de zuurstofvoorziening te verbeteren en
om cellen aan te zetten tot het maken van bindweefsel, het repareren van
verbroken zenuwweefsel en het herstellen van de beschadigde bloedvaten. En
natuurlijk om het nu kwetsbare weefsel te beschermen tegen infectiekiemen van
buitenaf.
Dat is een ingewikkeld proces, waarbij prostaglandines een essentiële rol
spelen. Dat zijn instabiele moleculen. Stabieler zijn de eiwitstructuren,
waaraan ze zich binden. (En moeten binden om effect te kunnen hebben. Datzelfde
geldt omgekeerd voor de genoemde eiwitten). Die eiwitten worden cytokines
genoemd en bestaan in twee soorten: ontstekingsactiverende en
ontstekingsremmende.
De prostaglandines worden in verband gebracht met het ontstaan van pijn. Pijn
is een begeleidend verschijnsel bij weefselbeschadiging. Het is een actueel
signaal en verdwijnt –normaal gesproken- bij weefselherstel. Er zijn mensen,
die snel pijn ervaren en mensen, die een heel lage pijndrempel hebben. Er zijn
zelfs mensen, die geen pijn (kunnen) hebben. Deze mensen hebben een heel snel
verouderend bewegingsapparaat. Dat betekent niet, dat pijn weefselherstel
bevordert. Waarschijnlijker is, dat de processen, waar prostaglandines bij
betrokken zijn een invloed uitoefenen bij weefselherstel én bij pijn.
Dit als korte samenvatting voor het begrip van pijnbehandeling.

Pijn wordt al sinds het begin van de 20e eeuw met medicijnen
bestreden. Met verdovende middelen als alcohol en opium vermoedelijk al eeuwen
eerder. Een stof als aspirine is ontwikkeld naar aanleiding van het feit, dat
wilgenbast gebruikt werd als plaatselijke pijnstiller en ontstekingsremmer op
de huid. De werkzame stof bleek salicylzuur te zijn. Maar die stof was en is
zeer schadelijk voor de maag. Door koppeling aan een azijnzuurmolecuul werd die
schadelijkheid in belangrijke mate ondervangen. De aspirine was geboren. Een
andere pijnstiller ontstond bij de productie van verfstoffen, aniline. Een
afgeleide stof (novaminsulfon) bleek een pijnstillende werking te hebben. Die stof
werd Novalgin genoemd. Zowel aspirine als novalgin worden wereldwijd vandaag de dag als belangrijkste
pijnstillende middelen gebruikt.
Tegenwoordig weten we, dat ze dat doen door de productie van prostaglandines uit
cholesterol te remmen.
Door de concentratie van deze prostaglandines te verminderen wordt pijn geremd.
Er is nog een groep biochemisch actieve stoffen, die binding heeft aan
lichaamseigen stoffen, die ontsteking remmen en die invloed hebben op de
concentratie prostaglandines. Dat zijn stoffen, die corticosteroïden worden
genoemd, zoals prednison. Ze zijn verwant aan bijnierschorshormonen. Die remmen
de productie van prostaglandines uit de celwand.
Maar niet alleen door concentratievermindering kan pijn worden geremd, ook door
het blokkeren van hun werking. Dat gebeurt door verdovende middelen als
cocaïne, morfine en aanverwante stoffen. De middelen, die de productie van
prostaglandines remmen worden perifeer werkende middelen genoemd en de
blokkerende stoffen centraal werkende. Dat heeft te maken met het feit, dat de
laatste stoffen doordringen in het centrale zenuwstelsel en ook daar effecten
hebben op pijnblokkering.
Cocaïne heeft in de eerste decennia van de 20e eeuw aanleiding
gegeven tot onderzoek naar en productie van pijnstillende stoffen, die
plaatselijk kunnen worden toegediend. De eerst ontwikkelde stof, die procaïne
werd genoemd is tegenwoordig nog steeds in gebruik met name in een specifieke
tak van complementaire geneeskunde, die “Neuraaltherapie” is genoemd. De
opvolgers van procaïne, waarvan lidocaïne een belangrijke vertegenwoordiger is,
worden in de geneeskunde nog alom gebruikt. Van deze groep is bekend dat ze
zowel prostaglandine effecten kunnen blokkeren als ook imiteren.
Tegenwoordig worden ook elektronische apparatuur en chirurgische technieken
gebruikt om pijn te verminderen. Die technieken vallen buiten het kader van het
ontstaansmodel en zullen daarom hier niet worden behandeld.
Het ontstaansmodel is een biochemisch model en gerichte mogelijkheden voor
behandeling zullen vanuit dat model worden bezien. Die mogelijkheden liggen dan
ook op medicamenteus, farmacologisch gebied.
Zoals uit bovenstaande al blijkt is veel van de huidige
pijnbehandelingspraktijk al geënt op basis van de werking van prostaglandines,
maar een belangrijk element is nog niet doorgedrongen in de medische praktijk:
de koppeling van prostaglandines aan de eerder genoemde cytokines.
De aandacht gaat uit naar óf de prostaglandines óf de cytokines, al naar gelang
de aandacht is gericht op pijn óf op ontsteking. Maar feitelijk werken ze samen,
wat betekent, dat ook cytokines zowel ontsteking als ook pijn zullen
beïnvloeden en dat blokkering van cytokines daardoor ook pijnverandering zal
geven.
In de jaren tachtig van de vorige eeuw waren de prostaglandines wél een
frequent onderzoeks-item, maar cytokines waren niet of nauwelijks bekend.
Toch werd in die tijd een onderzoek
opgestart naar de werking van zo’n cytokine-blokkeerder bij chronische
pijnklachten. Zonder overigens te weten, dat de stof zo’n blokkeerder was. Het
idee achter het onderzoek was een andere: bij chronisch pijnpatiënten was het
de HUID, die pijn veroorzaakte. Die huid was kouder, dan de gezonde
huidgebieden (bij 75%). De verwachting was, dat vaatvernauwing en dus
verminderde doorbloeding en zuurstofleverantie dan die pijn zouden kunnen
veroorzaken. En toen kwam er een middel op de markt, dat claimde een verbeterde
doorbloeding van slecht doorstroomde gebieden te geven.
De reden zou zijn, dat de rode bloedlichaampjes, die normaal de vorm hebben van
een sjoelbakschijf, de vorm van een pizza calzone zouden aannemen.
Dubbelgeslagen zouden ze als een strootje ook door vernauwde vaten kunnen
bewegen.
Dat werd getest en het bleek te werken. Niet alleen wat betreft pijnklachten,
maar ook wat betreft de doorbloeding. Dat kon ondubbelzinnig worden gemeten met
infrarood meetapparatuur, die ook in de jaren tachtig ter beschikking kwam.
De veronderstelde werking werd aangehouden, zonder te weten, hoe de effecten
uiteindelijk tot stand kwamen. Maar dat is wel vaker het geval in de medische
praktijk. De patiënten met chronische pijnklachten hebben in die specifieke
huisartsenpraktijk gewoon geluk gehad.
In de nieuwe eeuw is er meer bekend geworden door dierexperimenteel onderzoek
met deze stof, pentoxifylline (afgekort PTX) genoemd, in de handel bekend als
Trental.
Naast een stofwisselingseffect in de wandcellen van bloedvaten, waardoor deze
inderdaad zich verwijden, blokkeert PTX enkele specifieke
ontstekingsbevorderende eiwitten (inderdaad cytokines).
Door de blokkade hebben de bijbehorende prostaglandine buddy’s minder effect en
is er minder pijn te verwachten. De cytokines, waarop invloed van PTX kan
worden verwacht komen in grote hoeveelheid vrij bij letsels, ontstekingen,
botbreuken en operaties met name orthopedische!
Zoals eerder in deze aflevering al is verteld, herstellen deze in de meeste
gevallen met verdwijnen van pijn, maar niet bij iedereen. Soms blijft een klein
litteken over, soms een groot en soms zie je helemaal geen litteken na
bijvoorbeeld een haematoom (bloeding).
De werking van PTX doet vermoeden, dat er in deze littekens nog cytokines
actief zijn én prostaglandines, die vaatvernauwend werken. Een koude chronische
ontsteking dus.
De gebruikelijke pijnstillers (met uitzondering van paracetamol) remmen alleen
de productie van pijn veroorzakende prostaglandines. Maar dan verbaast het toch
wel, dat patiënten melden, dat de pijn dan toch nog erger wordt bij gebruik van
die pijnstillers. Hoe is dat dan mogelijk? Kan dat?
Met dit model in de hand is het antwoord: ja dat is mogelijk. Remming van de
productie van PGE (prostaglandine E) kan het werkingseffect van dit
prostaglandine verhogen.(zie vorige aflevering) met meer pijn als gevolg.
Blokkering van het bijbehorende cytokine door PTX kan dat verhelpen.
Gelijktijdig wordt dan de concentratie PGE in PGF omgezet en wordt de
vaatvernauwing opgeheven. De toestromende zuurstof doet de rest.
Na dertig jaar (Trental kwam in 1986 op de markt) heeft PTX zijn
werkingsmechanisme vrijgegeven. Een oeroud en goedkoop middel dus, waarvan de
geregistreerde indicatie nog steeds erg zwak is, blijkt een heel ander
farmacologisch rationeel indicatiegebied te bezitten. Dat van eerste keus bij
chronische pijn.
Verslavend is het niet, gewennend ook niet in tegenstelling tot het
tegenwoordig veel gebruikte morfinepreparaat oxycodon bij chronische
pijnklachten.

Er zijn nog enkele geneesmiddelen met een soortgelijk werkingsspectrum, die ook
niet op hun effect voor chronische pijn zijn getest. Wellicht wordt het zinvol
daaraan aandacht te schenken.

Dan CRPS.
De ziekte CRPS heeft het gemakkelijker dan chronische pijn. De laatste moet ook
nog eens zijn psychologisch fantoom afschudden. Dat fantoom heeft CRPS niet.
Daarenboven is het al vrij grondig onderzocht, maar op de een of andere manier
zijn de bevindingen, die toch zonneklaar lijken niet tot een praktische
behandelmethode vertaald en dat is vreemd.
Bij actieve CRPS komen veel cytokines vrij, die ook ontstaan na de al
beschreven letsels. Samen met hun prostaglandine buddy’s veroorzaken ze een
heftige ontstekingsreactie, die nauwelijks te besturen lijkt. Dat komt
waarschijnlijk omdat elke actie, gericht tegen de ontsteking, die
activeert.
Remming van de prostaglandineproductie werkt niet voldoende. Mogelijk omdat in
het CRPS gebied veel prostaglandines worden gevormd uit de daar aanwezige
celwanden en daarop hebben alleen stoffen als prednison invloed. Daarnaast
worden er veel cytokines gevormd en die worden met de gebruikelijke technieken
niet geblokkeerd. Wel is er een onderzoek geweest bij de Erasmusuniversiteit
met een specifieke moderne cytokine blokkeerder: Infliximab. Daarmee is één patiënt
behandeld én hersteld. Maar wegens de hoge prijs van dat middel is het bij casuïstiek
gebleven. Infliximab is overigens niet nodig bij CRPS, omdat de cytokines, die
het blokkeert bij CRPS ook worden geblokkeerd door het middel, dat hierboven bij
chronische pijn al is vermeld: PTX , handelsnaam Trental. Dat kost maar een
fractie van de prijs. Maar daar is geen groot onderzoek naar ingezet, evenmin
als bij chronische pijn, maar het middel is er dus wel en kan als “off-label” door
elke arts worden voorgeschreven.
Er is ook van dit middel een casuïstiek beschrijving. Niet vanuit een
universiteit, maar gewoon vanuit een huisartsenpraktijk. Bij een patiënt met
een beginnende CRPS na een polsbreuk bij een val: alle vragenlijsten waren
positief en ook infrarood meting was positief voor CRPS.
Na 4 weken behandeling met PTX was de patiënt klachtenvrij. De vragenlijsten
waren negatief en er waren bij infrarood meting geen afwijkingen meer. Ook niet
na de cold stress test.
Sindsdien is de betrokkene geen patiënt meer. Nog steeds volledig hersteld.
Vanuit de medische wereld is geen actie te verwachten. Het zal dus uit de patiëntenhoek
moeten komen.
Natuurlijk komt bij beginnende CRPS ook spontaan herstel voor, al is de kans
niet groot. Er is namelijk pas sprake van CRPS als de terugkoppeling, die tot herstel moet
leiden, faalt. Maar van infliximab is er nu een beschrijving en van Trental
ook. Beide stoffen doen hetzelfde met bepaalde cytokines bij CRPS. Dus toeval
????

Preventie.
In het model kan chronische pijn bij kleine letsels of prikkeling van het
autonome zenuwstelsel leiden tot CRPS. Vanuit het letsel lijkt dat logisch: er
komen cytokines en prostaglandines bij vrij, maar via prikkeling van het
autonome zenuwstelsel?
Bij testen van de beschreven patiënt met CRPS werden de meetwaarden bij
infrarood meting inderdaad slechter bij Cold Stress. Na inname van PTX
(Trental) was deze verslechtering nauwelijks te zien. Het suggereert, dat ook
bij autonome prikkeling de productie van cytokines wordt geactiveerd.
Maar dat zou inhouden dat risicopatiënten: diegenen, bij wie een temperatuurverhoging
optreedt in de pijnplaats bij Cold Stress gebaat zouden kunnen zijn bij het
gebruik van Trental in risicodragende omstandigheden: (top) sport en geplande
operaties, die niet vermijdbaar zijn.
Gerichte rationele therapie ter preventie van erger. Het kan. De mogelijkheden
zijn er al lang (meer dan 30 jaar), maar worden feitelijk (nog) niet gebruikt.

Het is jammer.

Henk van der Veen
Heerhugowaard, 27-08-2018



Het model

Diagnostiek Posted on vr, augustus 17, 2018 11:26:31

Aflevering 16

De thermografische bevindingen in het licht van een nieuw pijnmodel.

Hoewel het aanbeveling verdient de betekenis van een model uit te leggen vóór het model, is er voor gekozen om dit erna te doen. Een model is een abstractie. Pas daarna kan het concreet worden door de uitleg.

Samenvatting van voorafgaande afleveringen.
Eerder werden verschillende bevindingen aangegeven, die strijdig met elkaar lijken te zijn, dan wel een wetenschappelijke verklaring voor pijn in de weg lijken te staan. Het is dezelfde tegenstrijdigheid die in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw opdoken bij onderzoek van een nieuw gevonden groep biochemisch actieve stoffen: de prostaglandines. Duizenden publicaties over hun werking verschenen, maar de uitkomsten spraken elkaar tegen. Er was zelfs een apart (dik) tijdschrift over prostaglandines. Maar uiteindelijk bleken vriend en vijand het eens over een paar essentiële werkingsmechanismen: prostaglandines op zich doen niets… Als buddy bij biochemisch actieve stoffen maken ze de werking van deze mogelijk. Ze hebben een rol bij spieractiviteit, vaatdoorbloeding, pijn, ontsteking, activiteit van zenuwcellen en zenuwvezels en hormonale werking. Ze komen overal in het lichaam voor, worden plaatselijk aangemaakt en afgebroken. Het deel, dat in de bloedbaan terecht komt, is vrijwel geheel verdwenen na één passage.
Omdat ze geen eigen werking hebben, maar andere processen aansturen worden ze wel plaatselijke hormonen genoemd.
Voor het verschijnsel chronische pijn zijn hun effecten bij het ontstaan van pijn, ontstekingen, de activering of remming van spiervezels en de activering of remming van het zenuwstelsel van essentiële betekenis.
Er ontstaat niets uit niets. Ook pijn ontstaat niet uit niets. Pijn is een waarschuwingssignaal, dat er iets aan de hand is en het ontstaat als begeleidingsverschijnsel bij ontstekingsprocessen. Om verwarring te voorkomen: die ontstekingsprocessen kunnen wel door bacteriën of virussen veroorzaakt te worden, maar dat hoeft helemaal niet. Ontstekingsprocessen ontstaan ook altijd bij alle letsels en beschadigingen zoals kneuzingen, bloedingen, botbreuken, schaafwondjes, bij operaties enzovoort. Ze zijn een normaal verschijnsel bij weefselbeschadiging en ze helpen bij het weefselherstel. Prostaglandines zorgen voor een normaal verloop van deze processen.

Een pijngeheugen lijkt er niet te zijn. Het is moeilijk pijn in cijfers te duiden, zodra de pijn over is.
Ook dat wijst op een actueel proces bij pijn.

In 1977 verschenen enkele publicaties over de werking van een aantal prostaglandines, die toen synthetisch konden worden gemaakt. Het waren publicaties naar aanleiding van onderzoeken met weefselpreparaten, zoals een enkel spier of spier-zenuwpreparaat. Uitsluitend in zo’n situatie kan worden onderzocht, wat die stoffen in lage fysiologische situaties voor effect hebben. Daarvoor is het nodig de normale productie van prostaglandines in het te onderzoeken weefsel stil te leggen. Die bestaan: aspirine bijvoorbeeld of indomethazine. Deze twee stoffen worden ook bij behandeling van mensen gebruikt voor ontstekingsremming, pijnbestrijding of koorts verlaging. Indomethazine wordt ook frequent in het laboratorium gebruikt.

Als de eigen productie van prostaglandines in een preparaat is stilgelegd, kan worden nagegaan, wat toediening van kleine hoeveelheden doet op dat preparaat. Het is duidelijk, dat dit niet in levende dieren of mensen kan worden toegepast. Bij volledige stillegging is het dier dood. Bij levende organismen kan daarom nooit de lage (fysiologische) concentratie worden getest. En dat blijkt de verschillen in gevonden eigenschappen te verklaren.
Op de een of andere manier gaat men er in de geneeskunde en de farmacologie van uit, dat er een lineair verband is tussen de concentratie van een geneeskrachtige stof en de werking ervan.
Anders gezegd, als van een stof driemaal zoveel wordt gegeven is de werking driemaal zo groot. Wordt tienmaal zoveel gegeven, dan is de werking tienmaal zo groot enzovoort. Het concentratie-effect verloop is een rechte lijn.

Maar in werkelijkheid geldt voor de meeste biochemisch actieve stoffen geen rechte lijn, maar een parabolische:

Het verschil is duidelijk: boven een bepaalde concentratie (B) neemt het effect niet meer toe, maar af en bij een veel hogere concentratie klapt het effect zelfs om. Een vaatvernauwende stof samen met zijn prostaglandine buddy verandert bij C in een vaatverwijdende stof!
Dat is onomstotelijk aangetoond door Horrobin en Manku in 1977.
De concentratie-effect curve is al eerder weergegeven:

Op de X-as is de concentratie prostaglandine logaritmisch weergegeven in nanogrammen per milliliter doorstromingsvloeistof. (1 nanogram is een miljardste van een gram). Bij één nanogram is het maximum effect bereikt. Bij 100 nanogram per milliliter verandert de vaatvernauwende stof in een vaatverwijdende. En dat allemaal bij één en dezelfde vaatactieve stof en één en dezelfde prostaglandine. Er zijn diverse typen prostaglandines bekend, zelfs met eenzelfde soort parabolische curve. Voor het model zijn twee typen belangrijk: Prostaglandine E (PGE) en prostaglandine F (PGF).
Voor PGE vonden Horrobin en Manku een vaatvernauwend effect. Voor PGF een vaatverwijdend.
Beide in doseringen<100 ng/ml. Van hun onderzoeken staat vast, dat de eigen prostaglandine productie van het gebruikte spierpreparaat nul was.
Opmerkelijk lijkt het, dat het merendeel van de onderzoekers voor PGE een ontstekingsbevorderend effect rapporteert, terwijl dat volgens de algemene opvattingen gepaard gaat met vaatverwijding!
Het tegendeel (vaatvernauwing wordt gerapporteerd over PGF.
Daar wreekt zich het feit, dat veel met levend dierlijk weefsel is geëxperimenteerd, waarin de eigen natuurlijke prostaglandine productie niet volledig stil gezet is (dan wel niet stilgezet kon worden).
Waar dat gecontroleerd kon worden bleek de concentratie (soms ver) boven de 100 ng/ml te liggen.
Dus wat doorgaans werd en wordt gemeten is de reactie ná de effectomslag, niet de fysiologische.
Dat zullen we bij het model zien in de verschillende opties.
In een fysiologische situatie kan men de effecten zien met infrarood temperatuurmeting.
In een gezonde rustige situatie mag men verwachten, dat de concentraties van de twee tegengesteld werkende prostaglandines zich bewegen in het gebied tussen de beide “half max” effecten, dus tussen concentraties van 0.1 ng/ml (dat is 100 picogram/ml) tot 10 ng/ml. Dat betekent een concentratiespreiding van 100 keer. (Het is ook ongeveer de gemeten spreiding bij fysiologische processen in een menstruatiecyclus). Voor een meet-en regelsysteem is dit een stabiele periode.

Nu terug naar de testgegevens bij “Cold Stress” en de gemeten vaatdoorbloeding met infrarood meetapparatuur. Wat geregistreerd wordt, is het effect VERSCHIL van PGE en PGF. Uiteraard houden deze twee met hun tegengestelde effecten elkaar zoveel mogelijk in evenwicht.

We hebben nu een aantal mogelijkheden:
1. Koude plekken worden kouder
2. Warme plekken worden kouder
3. Koude plekken worden warmer
4. Warme plekken worden warmer.
5. Dreigende CRPS
6. Actieve CRPS

Ad.1 Koude plekken worden kouder

Het effect wordt weergegeven op de verticale Y-as. Koude plaatsen zijn vaak littekens. Als er koude wordt geregistreerd is er sprake van een vaatvernauwing als resultante van PGE en PGF.
PGE overweegt, anders kan er geen vaatvernauwing zijn. Dus PGE ligt hoger op de curve dan PGF.
Dan zijn er theoretisch twee plaatsen, waar PGE zich kan bevinden: Hoog op het opstijgende been van de curve of hoog op het dalende been. In beide situaties is het effect gelijk.
Bij Cold Stress wordt de concentratie PGE opgevoerd. Ligt PGE op het dalende been, dan daalt het effect bij toenemende concentratie. PGE en PGF komen dan dichter bij elkaar te liggen. Het verschil tussen PGE en PGF neemt dan af in plaats van toe. Dus EX kan niet de positie zijn. PGE moet op het opstijgende been liggen. De concentratie PGE moet daarmee kleiner zijn dan 1 ng/ml. Dat klopt met een fysiologische concentratie. PGF moet liggen tussen 10 en 100 ng/ml. Als de concentratie PGF stijgt boven de 100 ng/ml ontstaat een situatie, waarin PGF vaatvernauwende effecten krijgt en PGE ondersteunt. Er ontstaat dan een vorm van moeilijk te bestrijden vaatvernauwing (rondzingen), zoals bekend is bij de zeldzame ziekte van Rye.

AD 2. Warme plekken worden kouder.
De meest normale reactie bij elke vorm van ontsteking.

Het betreft hier een fysiologische situatie. F moet hoog in de curve liggen, anders kan het gebied niet warm zijn. Er is warme pijn, dus moet er sprake zijn van een inflammatoire situatie. Daarvoor moet de concentratie van PGF voldoende hoog zijn. F kan dus niet op het opstijgende been liggen.
Er is een PGF resultante, dus E moet lager op het opstijgende been liggen, dan F op het afdalende. E kan niet op het afdalende been liggen, omdat dan het risico bestaat op het ontstaan van CRPS (Ad 4) Zo ontstaat een compenserend evenwicht tussen PGE en PGF met terugkoppeling, een normale situatie in elk stabiel meet-en regelsysteem.

Ad 3. Koude plekken worden warmer

Evenals bij koude pijnplaatsen, die kouder worden bij Cold stress moet E boven in de curve liggen en F onderin. Anders is er geen PGF resultante, maar zoals bij Ad 1 al beschreven is, kan in dit geval E niet op het opstijgende been, maar moet het op dezelfde hoogte op het afdalende been liggen. Bij Cold Stress neemt immers de concentratie toe en pas op het afdalende been betekent dat minder effect. De resultante verandert dan in het voordeel van PGF. De vaatverwijding neemt toe en dus de temperatuur. EX moet dus het punt van E zijn. Sommige onderzoekers, bekend met infrarood thermografie noemen deze situatie ook een beginnende CRPS. Omdat dit wel een risico inhoudt, dat de PGE concentratie boven de 100 ng/ml uitschiet, is daar iets voor te zeggen. Uitgaande van dit model lijkt het meer een dreigende CRPS. Zo’n patiënt loopt risico bij een gering letsel of herhaalde autonome stress.

Ad 4 warme plekken worden warmer.

F bevindt zich hoger op de curve dan E. PGF heeft de overhand. Er is dus vaatverwijding. Theoretisch zouden F en E ook op het opstijgende been kunnen liggen, maar dat is een fysiologische situatie zonder warme pijnplek. De concentratie van de stof op het opstijgende been is te gering voor het ontstaan van warme pijn. Daardoor moet E op het afdalende been liggen.
Theoretisch zou F ook hoog op het opstijgende been kunnen liggen. Voor het meeteffect bij Cold Stress maakt dat geen verschil. Naarmate de concentratie van PGE stijgt, zakt E op het afdalende been en neemt de invloed daarvan af. De resultante is toenemende vaatverwijding en dus stijgt de temperatuur. Volgens sommige CRPS deskundigen dreigt hier overgang naar een actieve CRPS.
Dat past wel bij de klassieke opvattingen over het ontstaan van CRPS. Prikkeling van het autonome zenuwstelsel zou CRPS kunnen uitlokken. Het heette vroeger: “Autonome reflexdystrofie”.

Volgens dit model zou dat niet verrassend zijn.

Ad 5. Dreigende CRPS

Van zowel PGE als PGF is de concentratie hoog.
E ligt hoger op de curve dan F. De resultante is dan ook vaatvernauwing. Er is sprake van koude pijn. In zekere zin lijkt de situatie op die van Ad 3, maar hier is maar een heel klein duwtje nodig om E voorbij punt C te duwen. Dan verandert de eigenschap van PGE van vaatvernauwend in vaatverwijdend. De werking van PGF wordt dan niet meer geremd maar versterkt. Er vindt meekoppeling plaats, zoals het rondzingen van geluid. Daardoor kan een (bijna) onbehandelbare ontsteking ontstaan, zoals CRPS. Problematisch is, dat deze situatie met infrarood thermografie nauwelijks te onderscheiden is van die van Ad 3. Theoretisch is hier de resultante van PGE gering, dus moet er sprake zijn van een geringe vasoconstrictie: het gebied is minder koud dan bij Ad 3 en toch is de situatie aanzienlijk ernstiger.

Ad 6. Actieve CRPS

In deze situatie is de concentratie van PGE groter geworden dan 100 ng/ml. PGE heeft ontstekingsbevorderende en vaatverwijdende effecten gekregen. PGF en PGE ondersteunen en versterken elkaar. Er is geen tegenkoppeling meer. Het beeld van een actieve CRPS is compleet.

De betekenis van dit model.
Is dit nu zuiver een academisch model of heeft het model ook praktische betekenis? Want dat laatste is in de geneeskunde, waar het om gaat. Ziekte voorkomen en genezen.
Uiteraard is het antwoord: ja, dit model is van praktische betekenis.

In de eerste plaats, omdat het duidelijk maakt, dat chronische pijn en CRPS geen aparte aandoeningen zijn, maar ontwikkelingsfasen van dezelfde aandoening. In de tweede plaats, omdat het duidelijk maakt, dat er een vaste ontwikkeling is van een weefselschade tot CRPS als eindstadium van een voorspelbaar proces. Dat inzicht ontbreekt al 130 jaar. En dat inzicht is nodig om diagnostische en preventieve maatregelen te kunnen ontwikkelen.
In de derde plaats omdat het duidelijk maakt, dat zowel chronische pijn als CRPS ziekten zijn en geen syndromen of psychische processen, waarbij pijn zijn actuele signalerende werking heeft verloren. Ziekten hebben in principe een bekende oorsprong, een voorspelbaar verloop en een rationele behandelingsmogelijkheid. En dat is het geval in dit model.
In de vierde plaats, omdat chronische pijn en CRPS goed te onderzoeken zijn met niet erg ingewikkelde of kostbare technieken in alle fasen van de aandoening. Dreigende CRPS is goed te onderscheiden van beginnende CRPS. In deze fasen is het goed, gemakkelijk en goedkoop te behandelen. Met simpele technieken is preventie mogelijk: risico’s zijn detecteerbaar. Het is snel duidelijk welke patiënten bij (kleine) operaties groot risico lopen en wie niet.
Het is nogal een claim. Daarvan ben ik me bewust, maar in de praktijk werkt het. Het is toetsbaar, zowel diagnostiek als therapie. Dat is gedaan. Al veertig jaar! Maar zoals elke wetenschap: één zwaluw maakt nog geen zomer. Daarvoor is navolging nodig. Gestructureerde navolging is daarvoor een voorwaarde. En ook daarvoor dient een model.

Henk van der Veen
17-08-2018

Volgende aflevering: Rationele behandelingsmogelijkheden.



Diagnostische infrarood thermografie

Diagnostiek Posted on do, juli 19, 2018 16:38:54

Aflevering 15

Diagnostische mogelijkheden bij chronische pijn en CRPS
Infrarood Thermografie.


Algemeen Testen
Over infrarood thermografie hebben we het al uitgebreid gehad. Over
fysische bevindingen (dat ,wat een dokter met ogen en handen kan vaststellen)
ook. Voorop staat, dat een technisch onderzoek altijd moet volgen op een
fysisch medisch onderzoek. Het hoort altijd aanvullend te zijn.
Een enkel onderzoek met infrarood thermografie kan bijdragen aan het richting
zoeken bij het bepalen van een diagnose, maar is geen diagnose op zich.
In de praktijk is een eenmalige infrarood meting ook niet genoeg. Daarmee kun je wel vaststellen
of een pijnplaats warmer is dan zijn omgeving als referentiegebied of bij een
arm dan wel een been hetzelfde gebied aan de andere zijde van het lichaam als
referentie.
Op zich is dat al belangrijk: er bestaan maar twee onderzoeksmethoden, die bij
pijnplaatsen dit verschil in huidtemperatuur kunnen vaststellen: Infrarood
meting en technetium scan.
Technetium is een licht radioactieve stof, die maar op enkele plaatsen in de
wereld wordt geproduceerd. In Nederland in het reactorcentrum van Petten. Technetium
wordt nauwelijks buiten de medische toepassingen gebruikt.
De stof wordt ingespoten en hoopt zich op in plaatsen met een verhoogde
doorbloeding. Daar is de radioactieve straling uiteraard het grootst. Op
plaatsen met een verminderde doorbloeding is uiteraard minder technetium
aanwezig. De straling is daar ook minder. Dat geldt ook voor de
huiddoorbloeding. Waar de doorbloeding groter is, wordt meer radioactiviteit
gemeten. Bij minder doorbloeding is er uiteraard minder radioactiviteit.
In de jaren tachtig is er onderzoek verricht naar een overeenkomst tussen de technetium
scan methode en de huidtemperatuur via infrarood thermografie. Zoals te
verwachten is, levert de meting van infrarood thermografie dezelfde informatie
als een technetium scan bij chronische pijn. Maar dan wel zonder radioactieve
belasting van mens en milieu.
Daarmee verdient Infrarood thermografie bij chronische pijn onderzoek de
voorkeur. Maar het wordt nauwelijks gebruikt door onbekendheid.
Pijn in een warme omgeving wordt van oudsher in verband gebracht met
ontstekingsverschijnselen.
Vanuit de klassieke oudheid horen daar dan ook zwelling en, roodheid bij. Bij
chronische pijn zonder bekende oorzaak vinden we die laatste verschijnselen
alleen bij CRPS (vroeger: autonome reflexdystrofie genoemd).
Van de chronische pijnplaatsen is 25% warm en heeft geen zwelling en roodheid. Dat heeft onderzoek met infrarood
thermografie duidelijk gemaakt. Het kan duiden op een ontstekingsproces, al is
dat nooit eerder onderzocht in tegenstelling tot de situatie bij CRPS, die wel
is onderzocht.
Ook is nooit onderzocht of deze warme chronische pijn een voorbode kan zijn van
het ontstaan van CRPS. En toch kan dat van groot belang zijn.
70% van de chronische pijnplaatsen is koud ten opzichte van de omgeving of
overeenkomstige plaatsen aan de andere zijde van het lichaam. Het is niet
duidelijk, wat zich op die pijnplaatsen afspeelt. Ook dat is nooit onderzocht,
behalve (alweer) bij CRPS. Daar blijkt bij biochemisch onderzoek óók een
chronisch ontstekingsbeeld te bestaan. Dus ontsteking zonder roodheid, zwelling en warmte, maar wel met pijn.
Het is dus van belang onderzoek te ontwerpen, waarbij meer informatie wordt
verkregen dan bij één enkel e meting. Dat is ook gemakkelijk mogelijk.
Eén manier gaat uit van de invloed van het onwillekeurige zenuwstelsel op pijn
en vaatdoorbloeding in de huid. Normaal (bij gezonde personen) daalt de
temperatuur daar bij activiteitsverhoging van dat deel van het zenuwstelsel.
Dat is gemakkelijk en zonder schade te meten.
Die activiteitsverhoging is te realiseren door een deel van het lichaam als het
ware te verpakken in een “cool-pack”. In academische centra werd en wordt dat
wel gedaan. Afkoeling vergroot de activiteit van het autonome zenuwstelsel in
het gehele lichaam.
Maar het kan veel simpeler. Als je metingen wil doen aan de armen is het
voldoende voeten en onderbenen te koelen in een bak water van 19 graden
Celsius. Omgekeerd kun je op dezelfde manier metingen doen aan de benen met
koeling van de handen en armen. Doorgaans zijn dan tien metingen met een minuut
tussenruimte voldoende. De curve die daaruit ontstaat geeft belangrijke
informatie over de gevoeligheid en kwetsbaarheid van het autonome zenuwstelsel
en de fysiologische situatie van het weefsel van het pijngebied.
Wat kun je dan meten?

In principe kom je vier soorten reacties tegen:
1. Koude plekken worden kouder
2. Warme plekken worden kouder
3. Koude plekken worden warmer
4.warme plekken worden warmer.

Normaal is, dat koude en warme plekken kouder worden.
Het warmer worden bij deze test (“Cold stress”) is niet normaal.
En dan kan zich nog een bijzonder verschijnsel voor doen bij dezelfde patiënt
op hetzelfde ogenblik:
De gezonde zijde wordt kouder en de
pijnlijke zijde wordt warmer

Datzelfde is te zien bij beginnende en actieve CRPS.

Er zijn duidelijke parallellen tussen chronische pijn en CRPS, maar die zijn
niet binnengedrongen in de medische wereld. Er is wel een neurologische kliniek aan de
universiteit van Sao Paulo in Brazilië, waar deze thermografische aspecten wel bekend zijn. Er is zelfs een hoogleraar voor infrarood thermografie. Maar bij
mijn weten nergens anders.

Nu terug naar de medische wereld in Nederland. Er is niets bekend over de
achtergrond of het ontstaan van warme en koude pijnplaatsen. Op de een of
andere manier is het al 130 jaar oude principe van de huid als pijngenerator
niet tot de reguliere geneeskunde doorgedrongen. De publicatie van de Deense
groep van Ahrend-Nielsen van 2014 heeft daar ook geen verandering in gebracht. Omdat de huid niet in beeld is gekomen bij pijnonderzoek
wordt er verder ook geen onderzoek naar gedaan en doet men chronische pijn af
als ”spooksignaal uit het verre verleden”. Maar dat verklaart niet de
bevindingen van Baumann & Ueckert (1954), van der Veen, (1980-1989), Groeneweg
(2008, CRPS) en Ahrend-Nielsen (2014).
Als je dus niet weet, waardoor koude of warme pijn ontstaat, wordt het moeilijk
te begrijpen, waarom deze plaatsen bij Cold Stress warmer kunnen worden, te
meer omdat de gezonde zijde in temperatuur daalt.
Een model kan hierbij helpen, waarbij bedacht moet worden, dat een model niet
meer is dan een benadering van de werkelijkheid. Zo’n model is desondanks denkbaar, waarna al deze bevindingen niet vreemd meer zijn. Een
model, dat tot medische conclusies kan leiden over wetenschappelijk toetsbare operatierisico’s
bij chronische pijn en gerichte wetenschappelijk toetsbare
behandelingsmogelijkheden.
Wegens de gevonden eigenschappen bij CRPS van een chronisch ontstekingsbeeld, zowel in de acute warme fase als de koude restfase en de overeenkomsten tussen CRPS en chronische pijn is het model gestoeld op het uitgangspunt van het bestaan van een chronisch ontstekingsbeeld ook bij chronische pijn. Een chronisch ontstekingsbeeld met vaatvernauwing en zonder roodheid en zwelling.

In aflevering 16 worden de vier soorten bevindingen elk afzonderlijk besproken.
In aflevering 17 komen gerichte behandelmogelijkheden
aan bod.

Henk van der veen
19-07-2018.



Thesis aflevering 3

De toekomst Posted on do, juni 21, 2018 22:14:36

Aflevering 14

Nu terug naar chronische pijn en CRPS.

Beide ontstaan na weefselbeschadiging en het daarbij behorend
ontstekingsproces. Dat ontstekingsproces hoeft niet door bacteriën te worden
veroorzaakt. Elke beschadiging roept een ontstekingsproces op. Dat is
noodzakelijk voor weefselherstel. Tijdens dit proces worden er veel ontsteking
beïnvloedende eiwitten gevormd én de daarbij behorende prostaglandines. Deze
besturen het herstelproces op plaatselijk niveau.
De concentraties van deze stoffen lopen gemakkelijk op tot boven de 10 nanogram
per milliliter. Tijdens deze fase is er roodheid, zwelling, pijn en warmte. Het
effect van PGF overweegt. De concentratie van PGE (als antagonist) moet daarom
groter zijn dan die van PGF. Punt “E” ligt dichter bij het doorslagpunt “C” op
de curve dan punt “F”.
Een betrekkelijk geringe verhoging van de concentratie van PGE brengt “E” in
het rode gebied voorbij punt C. Er is dan sprake van een nauwelijks te besturen
ontstekingsproces, zoals het geval is bij CRPS.
Bij herstel nemen de concentraties ontstekingsbevorderende stoffen af. Het
gebied wordt minder warm. Dat is te zien en te meten. Nog steeds moet in deze
situatie de concentratie PGE groter zijn dan die van PGF. Op een zeker moment
is de ontsteking niet meer te zien en het weefsel lijkt hersteld. Er kan wel
pijn overblijven.
Met infrarood thermografie blijkt de pijnplaats kouder geworden dan voorheen.
Er is dus minder bloeddoorstroming en dus is er vaatvernauwing. Dat is een
PGE-effect.
Dus is de concentratie van PGE kleiner dan die van PGF, zolang beide een
concentratie hebben, groter dan 1 nanogram per milliliter. Dan is er nog geen
fysiologische situatie.

Voor een niet controleerbaar proces moet er sprake zijn van meekoppeling. Bij
een ontstekingsproces betekent dat, dat de concentratie van PGE groter moet
zijn dan 100 nanogram per milliliter. Dan veranderen de eigenschappen van PGE
van ontstekingsremmend in ontstekingsbevorderend. De concentratie van PGF moet
dan kleiner zijn dan 100 nanogram per milliliter. Beide stoffen versterken
elkaar dan.

Bij
herstel neemt de concentratie van PGE af.
“E” passeert opnieuw punt “C” en krijgt weer ontstekingsremmende
eigenschappen. Maar de resultante is nog
steeds vaatverwijdend en de huid is nog steeds warm.
In de eindfase met de verlittekening is er nog steeds pijn, maar het gebied is
niet meer warm. Met infrarood thermografie blijkt het gebied kouder dan de
omgeving. Er is dus sprake van vaatvernauwing. Het effect van PGE is dan groter
dan het effect van PGF. Dus moet de concentratie van PGE lager zijn, dan die
van PGF.
In deze situatie worden er nog steeds dezelfde ontstekingsbevorderende eiwitten
(cytokines) gevonden als in de actieve fase.

Nu de vergelijking met chronische pijn:
Evenals bij CRPS is chronische pijn ontstaan na een weefselbeschadiging ooit.
Evenals bij CRPS worden in de actieve fase ontstekingsbevorderende eiwitten
gevormd. Evenals bij CRPS na herstel is het pijnlijke gebied kouder dan de
omgeving. Evenals bij CRPS moet daarom de concentratie PGE kleiner zijn dan de
concentratie PGF.
Die laatste is nog steeds hoog. De concentratie van de inflammatoir actieve buddies (cytokines) dus ook. (Er is een relatie tussen de concentratie prostaglandines en die van cytokines). Er moet dus sprake zijn van een koude ontsteking, evenals bij koude CRPS. Daartegenover is er geen argument te vinden, waarom in deze gebieden niet dezelfde cytokines
zouden worden gevonden als bij koude CRPS. Alleen is dat testen daarvan nog
nooit gebeurd….
Zolang het beschadigde gebied nog warmer of kouder is dan het referentiegebied
aan de andere zijde van het lichaam is er feitelijk nog niet helemaal sprake
van herstel. Het regelsysteem is nog niet helemaal in evenwicht.
Zolang de concentraties van PGF en PGE groter zijn dan 1 nanogram per
milliliter bevindt het regelsysteem zich op het dalende been van de curve. Een
betrekkelijk gering letsel kan de concentratie van PGE zo groot maken, dat de
100 nanogram/ml wordt overschreden en CRPS (weer) kan worden uitgelokt.
CRPS kan zo ontstaan uit een plaats van chronische pijn. Daarmee zijn
chronische pijn en CRPS geen aparte aandoeningen, maar alleen verschillende
fasen in eenzelfde proces.

Volgende aflevering (15): onderzoeksbevindingen met infrarood thermografie en verklaring vanuit het model.

Henk van der veen



Thesis aflevering 2

De toekomst Posted on di, juni 19, 2018 19:49:13

Aflevering 13


Als
voorbeeld: Punt “F” heeft prostaglandine PGF in een concentratie tussen 1 en 10
nanogram per milliliter lichaamsvloeistof. (1 nanogram is één miljardste van
een gram). De effectgrootte ligt tussen half max en max. (Y-as)
Punt “E” heeft een concentratie tussen 10 nanogram en 100 nanogram per
milliliter.
Het effect van “E” ligt tussen “A” en half max.

In dit voorbeeld is het effect van “F” ongeveer drie keer het effect van “E”.
De concentratie is echter meer dan 50 maal kleiner.
Het effect van “F” is vaatverwijding. Het effect van “E” is vaatvernauwing. Het
netto effect in dit voorbeeld is een gematigde vaatverwijding, hoewel de
concentratie van de vaatvernauwer fors groter is dan die van de vaatverwijder.
Zo remt een lage concentratie van de ene stof een (te) hoge concentratie van de
ander.
Dat wordt een tegenkoppeling of ook een negatieve feed back genoemd.
In het gynaecologische voorbeeld hierboven liggen de fysiologische
concentraties tussen 100 en 1000 picogram per milliliter (1 picogram is een
duizendste van een nanogram). Het regelmechanisme ligt daarmee in het groene
gebied.
“Vaatverwijding” kan ook vervangen
worden door “minder zweetvorming”, een “actievere darmfunctie” met dunnere
ontlasting, “verwijding van de luchtwegen”, “betere doorbloeding van huid,
bindweefsel en spieren”. Het is een situatie, waarin ontstekingsachtige beelden
ontstaan. Bijvoorbeeld: een beginnende influenza (griep) begint met een koude
gevoel en temperatuurdaling en verandert in temperatuurverhoging en
ontstekingsverschijnselen. Volgens dit model betekent dat, dat aanvankelijk in
de gezonde situatie beide concentraties en effecten in het groene fysiologische
gebied liggen. Zodra er ziekteverschijnselen optreden wordt punt “B” van de
curve gepasseerd. Het koude gevoel en de temperatuur daling kunnen dan ontstaan
bij stijging van de concentratie van PGF.

In deze situatie
is de concentratie PGF hoger dan de concentratie PGE, maar in tegenstelling tot
het vorige voorbeeld is de resultante nu een gematigde vaatvernauwing.
“Vaatvernauwing” kan in deze situatie vervangen worden door “zweten”,
“spastische darmen” met hardere ontlasting, “benauwdheid”, “neiging tot astma”,
“taaie slijmproppen”, “afnemende bloeddoorstroming van huid, bindweefsel en
spieren”, “krampneiging van spieren” en verlaging van de lichaamstemperatuur.
Allemaal verschijnselen, die zich ook kunnen voordoen in de prodromale fase
(voorfase) van bijvoorbeeld een griepuitbraak.

Voor de gevorderden onder U:

al deze verschijnselen hebben te maken
met de invloed van prostaglandines op de functie van Calciumionen buiten en
binnen de cel. Als die door speciale calciumsluizen, ook wel poorten genoemd,
door de celwand van buiten naar binnen gaan en daar niet aan speciale eiwitten
worden gebonden, binden ze zich aan kleine spiervezels, die daardoor gaan
samentrekken. Dat proces kan zich ook bij virussen afspelen. Wat dan gebeurt is
te vergelijken met een injectienaald: het virus injecteert zich als het ware in
de gastheercel door het samentrekken van vezeltjes rond het omhulsel. Daardoor
is de prodromale fase bij uitstek geschikt voor de verspreiding van het virus. Maar
dan nu het raadsel: waarom dan ineens de ziekteverschijnselen met koorts,
vaatverwijding enzovoorts.
De concentratie-effectcurve verloopt voor beide antagonisten in een vloeiende
vorm. Een abrupt moment ontstaat alleen als één van beide stoffen de x-as van
de curve bij punt “C” passeert. Als dat PGE is, verandert de werking van
vaatvernauwing in vaatverwijding. De werking van PGF, dat immers al
vaatverwijdend is, wordt versterkt. Dat heet een “mee koppeling”.
Er is dan sprake van een ontstekingsproces. Hoe dichter het punt “F” bij punt
“C” ligt, hoe abrupter de verandering.

Mee koppelingen zijn gevaarlijke processen. De
tegensturing ontbreekt en het proces kan dan uit de hand lopen. Het versterkt
zichzelf en kan dan onbestuurbaar worden. Dat lijkt het geval bij CRPS.
In de geluidstechniek kent men dit verschijnsel in de vorm van “rondzingen” van
het geluid. Dat is de snerpende piep, die kan ontstaan als een microfoon te
dicht bij een luidspreker komt. Ook dan is er sprake van “meekoppeling”.
Het is een bekend probleem bij de ontwikkeling van geluidsversterkers. Zelfs in
de vorm van het geluidsignaal zit een zekere overeenkomst met bovenstaande
curves.
Het afdalende been van de curve is het meest risicovolle gedeelte. Bij de mens
kan je hier ziekteverschijnselen verwachten.

Volgende deel: part 3: chronische pijn en CRPS



Thesis aflevering 1

De toekomst Posted on ma, juni 18, 2018 19:28:07

Aflevering 12
De thesis zelf:

Inleiding

Zoals in vorige afleveringen al weergegeven is, draait het in het menselijk lichaam om een volautomatisch proces.
Temperatuur en biochemie worden nauwkeurig afgeregeld zonder dat we er zelf iets aan hoeven of zelfs kunnen doen. Het is verbazingwekkend, dat we dáár nog zo weinig van af weten.
We weten, dat het onwillekeurige zenuwstelsel een belangrijke rol speelt en we weten, dat orgaanfuncties gestuurd kunnen worden door hormonen. Maar er is een ontbrekende schakel. Het zenuwstelsel heeft geen directe sturing op biochemische processen. En het schakelen op biochemisch niveau kan ook niet door het zenuwstelsel plaatsvinden, noch door hormonen.

Bovenstaande curves zijn de berekende curve op basis van toepassing van de schakeleigenschappen van prostaglandines op het hormoonverloop van de curve hieronder en de werkelijke gemeten temperatuurcurve tijdens een cyclus. De dip vlak voor de stijging, beginnend op de 9e dag (elk verticaal streepje vertegenwoordigt één dag van de cyclus) is de start van de eisprong.

In een eerdere tijdschrift publicatie is dat duidelijk gemaakt ten aanzien van de hormonale sturing op de vrouwelijke cyclus. Oestrogeen en progesteron hebben een golvend concentratieverloop, maar begin en eind van de cyclus en de gebeurtenissen, die in de cyclus plaatsvinden, zoals de lichaamstemperatuurverandering en de eisprong kunnen daar niet uit worden verklaard:

Bovenstaande curves zijn de weergaves van het oestrogeen- en het progesteron verloop in een cyclus. Er zijn geen schakelmomenten te zien.

Schakelfuncties
Een schakelfunctie is een abrupt effect en geen vloeiend proces, zoals iedereen weet, die wel eens een schakelaar heeft bediend. Een brug open of dicht kan bijvoorbeeld door dezelfde schakelaar worden uitgevoerd. Twee tegenstrijdige effecten met eenzelfde schakelaar, gestart in een fractie van een seconde.
Hoewel de huidige geneeskunde daar geen weet van heeft, is een dergelijke schakelaar op biochemisch niveau al in 1977 beschreven. Helaas zo specialistisch, dat het de uitvoerende geneeskunde niet heeft bereikt. De afstand tussen laboratorium en kliniek was kennelijk te groot. De stoffen, die de merkwaardige eigenschap hebben om als een brugschakelaar twee tegengestelde eigenschappen uit te voeren zijn in de afleveringen over prostaglandines beschreven.
Maar één stof met schakeleigenschappen is niet genoeg. In stabiele meet- en regelsystemen zijn er altijd twee tegengesteld werkende systemen, die elkaar in evenwicht houden. Zodra het ene systeem te ver dreigt door te schieten, wordt het door de ander gecorrigeerd.

Biochemische schakelaars
Deze schakelende prostaglandines bestaan ook uit twee tegenwerkende soorten, die elkaar in evenwicht kunnen houden.
Worden de eigenschappen toegepast op een hormonaal systeem als de gynaecologische combinatie oestrogeen-progesteron, dan verschijnt een temperatuurcurve, zoals die bij een vouw in het verloop van een cyclus kan worden gemeten.
Theoretisch kunnen de prostaglandines het gat opvullen tussen zenuwstelsel en plaatselijke biochemische processen. Ze kunnen ook het gat opvullen tussen hormoonconcentraties en de aan hormonen toegeschreven eigenschappen. Ze kunnen ook schakelen. In de curves van Horrobin en Manku wordt het schakeleffect van vaatvernauwing op vaatverwijding ondubbelzinnig aangetoond. Eén molecuul kan theoretisch al voldoende zijn voor een effectomslag.!
Hiervoor zijn twee typen prostaglandines bekend: PGE en PGF. Hun effecten zijn gemeten en beschreven in de publicatie van Horrobin en Manku. Ze verschillen slechts in de af- of aanwezigheid van één waterstofatoom. Daardoor kunnen ze gemakkelijk met behulp van lichaamseigen katalysoren (enzymen) in elkaar worden omgezet.
In principe werkt PGE vaatvernauwend en PGF vaatverwijdend in fysiologische concentratie.
In hoge concentratie is het precies omgekeerd.
Het effect op het organisme is het effect van de één minus het effect van de ander.
Beide prostaglandines hebben dezelfde dosis-effectcurve. Dat betekent, dat grafisch het effect van beide stoffen op enig moment in dezelfde curve kan worden weergegeven.

Volgende aflevering Grafische curve, mee- en tegenkoppeling.

Henk van der veen



Achtergrond thesis

De toekomst Posted on di, mei 15, 2018 09:35:01

Aflevering 11
Achtergrond thesis:

Uit het voorgaande kan duidelijk
geworden zijn, dat chronische pijn (die aanwijsbaar is) waarschijnlijk zetelt
in de HUID. Het kan daar ontstaan zijn door bloeding, ontsteking, botbreuk,
operatie of letsel. Maar het kan ook ontstaan zijn door één of meerdere van
bovenvermelde factoren elders in hetzelfde segment in botten, gewrichten,
bindweefsel, spieren of ingewanden. In het laatste geval wordt de pijnplaats in
de huid geactiveerd door viscero-cutane reflexen en geeft prikkeling van de
ontstaansplaats een misselijk makend, zeurend pijngevoel, waarvan de plaats
niet geduid kan worden. Door de activering van het huidsegment wordt de
pijnplaats ineens wel aanwijsbaar.
Dat kan verwarring geven bij de diagnostiek. Niet alleen viscero-cutane
reflexen treden dan op. Ook reflexen binnen hetzelfde segment naar skeletdelen en spieren zijn actief.
Voorbeeld:
Bij een blindedarmontsteking (elfde borstwervelsegment) kan pijn ontstaan reactief in de huid en bijvoorbeeld de tussenribspieren als
gevolg van de ontsteking in de ingewanden. Het rechter huidsegment van de elfde borstwervel
ligt ter hoogte van het beschreven punt van Mc Burney, rechtsonder in de buik.
Het spiersegment ligt onder andere in de tussenribspier tussen rib 11 en 12.

In sommige situaties trekt die tussenribspier al strak, voordat het punt van Mc
Burney is geactiveerd. Dan is er pijn, schijnbaar vanuit de rechter bovenbuik en kan er verwarring
ontstaan met een galblaasaandoening. Dat is heel eenvoudig handmatig te toetsen: Door de ribben met de
vingers iets van elkaar te duwen ontstaat rek van de tussenribspier en hierdoor
pijn: bij appendicitis is dit de op een na onderste (zwevende ribben) en bij
een galblaasaandoening tussen de 7e en 8e rib.
Dit is een acute pijn. Na verwijdering van een blindedarm kan een andere
(fantoom) pijn ontstaan: het punt van Mc Burney is dan drukpijnlijk en rek van
de intercostaalspier Th11-T12 is ook pijnlijk. Deze pijn is chronisch.

Maar ook met instrumenten is wat te vinden en zelfs te meten. De huid bij
fantoompijn is kouder dan de omgeving. Dat kan worden vastgesteld met infrarood
thermografie. Dat is in voorgaande afleveringen al besproken.
Maar wat we meten met infrarood thermografie is verwarrend. Niet alle plaatsen
van chronische pijn zijn koud; een aantal zijn warm. Komt dat door fouten in de
meettechniek of is er op deze plaatsen iets verschillends aan de hand en zo ja,
wat?
Je zou kunnen veronderstellen, dat warm iets acuuts is en koud “oud”. Het
laatste als een litteken bijvoorbeeld of een zenuwbeklemming of, zoals de
officiële gedachtegang is: “er is iets geweest, dat zich in de hersenen heeft
genesteld en er niet meer uit wil”. Voer voor psychologen. Maar dat gaat niet
op voor CRPS. In de eindsituatie is het weefsel ook daar koud, maar er worden
wel dezelfde ontstekingsbevorderende eiwitten gevonden, die er ook zijn in de
warme acute fase.
Dat suggereert, dat er nog steeds een ontsteking is. Maar hoe kan een
ontsteking, waar men al vele eeuwen uitgaat van de koppeling: warmte, roodheid,
zwelling en pijn, nu koud zijn zonder zwelling en roodheid ? En is er dan bij chronische
pijn
, die ontstaat na incidenten, die allemaal ook ontstekingseffecten
veroorzaken in de acute fase, net als bij CRPS, géén sprake van een koude
ontsteking? Wat is dan de reden, waarom er bij CRPS in de koude fase wél
gezocht is naar ontstekingsfactoren en bij chronische pijn niet ?
Er zijn nog een paar merkwaardigheden te vinden bij testen, die gecontroleerd
worden met infrarood thermografie: Normaal gesproken worden koude plaatsen
kouder, als een lichaam wordt blootgesteld aan koudeprikkels. Dat komt omdat
bij die prikkels het onwillekeurige zenuwstelsel wordt geprikkeld en de
bloedvaten dan dichttrekken. De radiatoren worden minder doorstroomd en net als
bij vloerverwarming wordt het bovenliggende gedeelte (bij de mens de huid) dan
kouder.
Zo wordt een warm gebied ook minder warm.
Maar bij sommigen wordt dan een koud gebied warmer en bij anderen wordt ook een
warm gebied nóg warmer. Bij acute CRPS wordt het warme gebied ALTIJD warmer!
Heel anders dan je zou verwachten. Ligt dat aan de thermografiemethode of is er
iets geks in het weefsel? Veronderstellen, dat dit door psychische factoren zou
worden veroorzaakt lijkt bizar.
Er is nóg iets geks. Huygen schrijft op pagina 130 van zijn proefschrift: “Karakteristiek voor CRPS is, dat de
ontstekingsreactie niet lijkt te stoppen
”. Dat is een beeld, dat bekend is
in de natuurkunde onder de term: ”rondzingen”. In technische termen: er is
sprake van een positieve feed-back lus.
In een geautomatiseerd systeem is het zo, dat als er iets uit de hand dreigt te
lopen er dan een afremmingsreactie in actie komt: Bij te hoge druk wordt er dan
bijvoorbeeld stoom afgeblazen of gaat er een ventiel open en de productie van
het drukverhogende middel wordt verminderd.
Dat heet negatieve feed-back. Bij “rondzingen” geeft bijvoorbeeld een microfoon
een signaal. Dat wordt door een versterker doorgegeven aan een luidspreker. Dat
versterkte signaal wordt opgepakt door de microfoon en opnieuw versterkt
enzovoort. Tot het systeem de oren van het hoofd fluit.
Dat heet positieve feed-back. Het systeem
lijkt niet te stoppen

Zou er een overeenkomst kunnen zijn tussen een biochemisch systeem en een
elektronisch systeem?

Het antwoord is JA en het
wordt gevormd door de Prostaglandines. Zoals besproken fungeren ze als Buddy
bij onder andere de cytokines. Die doen niets –evenals alle andere biochemisch
actieve stoffen- zonder gebonden te zijn aan prostaglandines. In feite wordt
biochemische activiteit door hen gemoduleerd. Ze hebben nog een andere
eigenschap: als aan-uit schakelaar. Niet beschreven is in de literatuur, hoe dat
dan werkt. Daarom zijn in een theoretisch model deze eigenschappen toegepast op
de hormoonconcentraties tijdens een vrouwelijke cyclus.
De hormoonconcentraties van oestrogenen en progesteron verlopen beide in een
golvend beloop.
Maar in een vrouwelijke cyclus vinden een aantal schakelmomenten plaats: de
eisprong, de start en einde van een menstruele periode. Die kunnen niet vanuit
een golvend verloop worden verklaard.
Bekend is, dat die schakelmomenten wel te zien zijn in het temperatuurverloop
van het lichaam in deze periode. Dat heet een Basale Temperatuur Curve. Dat is
een heel ander beeld dan het hormoonverloop.
Pas je nu de eigenschappen van prostaglandines toe op het hormoonverloop, dan
ontstaat het beeld van de temperatuurcurve. (Veen PHE van der. A theoretical
model of biochemical control engineering based on the relation between
oestrogens/progestagens and prostaglandins.
Medical
Hypotheses. 2015: 557-569.
http://dx.doi.org/10/1016/j.mehy.2015.02.021.)

Verrassend, dat het zo
lijkt te werken, maar gaat dat ook op bij bijvoorbeeld CRPS?
Volgens dezelfde structuur is een theoretisch model opgezet voor CRPS en
inderdaad lijkt dan CRPS een biochemisch voorbeeld van een proces met positieve
feed-back. Elke tegenkoppeling versterkt het beeld. Het systeem lijkt niet te
stoppen… (Veen PHE van der. CRPS: A
contingent hypothesis with prostaglandins as crucial conversion factor. Medical
Hypotheses. 2015: 568-575.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2015.07.017. )

De effecten van prostaglandines in inwendige organen zijn dáár niet of
nauwelijks te zien of te meten. Je moet dat dan doen, waar het wél mogelijk is.
Dat is in de HUID. Die is toegankelijk voor beeldvorming en de daarbij
mogelijke metingen en voor biochemisch onderzoek. Daarvoor is kennis nodig van
viscero-cutane reflexen, infrarood thermografie, biochemie, cytokines en
prostaglandines. Anders kun je niet weten, wat je doet.
En onderzoek bestaat uit testen: fysisch (bijvoorbeeld temperatuur ) en
farmacologisch: met medicijnen.
Dat laatste is belangrijk, omdat het model aangeeft, dat behandeling mogelijk
moet zijn. In de praktijk is dat ook zo! Dat
is al in 1989 gepubliceerd (Veen PHE van der. Infrared thermography for
pain influenced by a Xanthine derivative: An attempt to assess chronic pain
objectively. Thermology Int. 2014. 24(2):39-48
.)

Henk van der Veen.

Volgende aflevering: Thesis zelf.



Samenvatting

De toekomst Posted on za, mei 12, 2018 18:33:51

Aflevering 10
Samenvatting
.
Chronische pijn verdient een nieuwe
definitie:

Bestaande definitie:
De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als
een onplezierige, sensorische en emotionele gewaarwording. Deze wordt
geassocieerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in
termen van beschadiging. Pijn is subjectief, ieder individu leert het woord
pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade.

Bestaande definitie van de Gezondheidsraad:
De pijn heeft zijn primaire signaalfunctie verloren en is een eigen leven gaan
leiden.

Nieuwe definitie:
Chronische pijn is een onplezierige,
sensorische en emotionele gewaarwording, die langer duurt dan drie tot zes
maanden. Deze is het gevolg van doorgemaakte weefselbeschadiging, waarna een
actuele chronische ontstekingsreactie in het weefsel is achtergebleven. De gevolgen
van die ontsteking zijn objectief te diagnosticeren en medicamenteus te
behandelen.
CRPS (Complex Regionaal Pijn Syndroom) is een bijzondere vorm en verschilt
alleen in de fase van het proces.

Toelichting op de tabellen:
Het klopt niet, dat er bij chronische pijn geen objectieve verschijnselen zijn.
Zowel in de huid, als de spieren en het skelet zijn objectieve verschijnselen
beschreven. Zowel op de klassieke wijze
bij algemeen medisch onderzoek door arts en fysiotherapeut te vinden, als
instrumenteel met weerstandsmeter of infrarood apparatuur. Die te vinden
afwijkingen hangen segmentaal met elkaar samen via reflexbanen. Ze zijn niet
door de auteur verzonnen, maar in talrijke publicaties weergegeven. De codes in
de bovenste tabel corresponderen met die in de onderste.
Allodynie:
IASP definitie: “Allodynia is
suggested for pain after stimulation which is not normally painful. Hyperesthesia includes both
allodynia and hyperalgesia, but the more specific terms should be used wherever
they are applicable.” Dat betekent, dat toediening van prikkels, die
normaal geen pijn doen, op het pijnlijke huidgebied wel pijnlijk zijn.
Verlaagde huidweerstand is de elektrische
weerstand in Ohm van de huid.
Gelosen zijn voelbare bol- of
spoelvormige verhardingen in bindweefsel of spieren, behorend bij de segmentale
verschijnselen in chronische pijngebieden.
Contracturen zijn zeer krachtige
samengetrokken spiergedeelten.
Osteoporose is botontkalking.
Artrose is een combinatie van
botontkalking ,samen met ongecontroleerde kalkafzetting.
Mydriasis is een reflexmatige
verwijding van de oogpupil.
Astma is een krampachtige vernauwing
van de kleine luchtwegen in de long, waardoor de uitademing ernstig wordt
belemmerd.
Cytokines zijn eiwitten, die
ontstekingsbevorderend of ontstekingsremmend werken. Zij kunnen in
huidvloeistof biochemisch worden bepaald.
De laatste kolom van de bovenste tabel verwijst naar de artikelen van de literatuurlijst.

Wat betekent Cold Stress (11, 12)
Cold Stress is een term, die toegepast wordt bij Infrarood thermografie.
Wordt een pijngebied gevonden in bijvoorbeeld de armen (bovenste extremiteit)
dan worden de voeten en een stukje onderbeen afgekoeld in een speciaal
koelingspak of gewoon een bak koud water. Omgekeerd kan dat ook met
pijnplaatsen op de benen: dan worden handen en onderarmen gekoeld. De afkoeling
geeft een prikkel via het onwillelkeurige zenuwstelsel. Daardoor vindt een
reactie plaats op afstand. Dat heet een autonome reflex. Een pijnplaats kan dan
afkoelen: normale reactie of juist warmer worden: abnormale reactie. Bij een
CRPS vindt altijd opwarming plaats!.
Vindt er bij een koude pijnplaats opwarming plaats, dan is dat een zeer sterke
aanwijzing voor een dreigende CRPS. Dat
sluit aan bij de inmiddels verlaten opvattingen van het ontstaan van een CRPS
vanuit een Autonome Reflex.

Voor een verband tussen chronische pijn en CRPS pleiten de volgende elementen:

Chronische pijn

CRPS

Voorgeschiedenis

Letsel/ontsteking
(?)

(meestal)
klein letsel

Acute fase

Warm/zwelling/pijn

Warm/zwelling/pijn

Chronische
fase

Koud: 75%
warm: 20%

Koud

Cytokines
acute fase

Interleucine
1 en 6 ,TNF-alpha

Interleucine
1 en 6 ,TNF-alpha

Cytokines
chronische fase

?

Interleucine
1 en 6 ,TNF-alpha

Huidtemperatuur

Warm/koud

Warm/koud

Reactie op
cold stress

Afkoeling/opwarming

Opwarming

Beide beelden lijken erg veel op elkaar. Er lijken zelfs overgangen van
chronische pijn naar CRPS, maar er zijn
enkele verschillen. Het belangrijkste verschil is, dat CRPS warmer wordt bij
afkoeling en chronische pijn doorgaans niet.
Daarnaast is over de cytokines in een chronisch pijngebied niets bekend.
In recente moderne literatuur zijn geen onderzoeken bekend naar relaties met
vroegere letsels of andere weefselbeschadigingen.
Drie gerichte onderzoeksvelden, waarvan je zou mogen verwachten, dat
universitaire centra er iets mee zouden doen. Ergens op de wereld.

Maar toch zijn deze drie elementen, die deels tegenstrijdig lijken, theoretisch
in een toetsbaar model te verenigen. Net als bij de natuurkunde kan de theorie
aan de praktijk voorafgaan.
Het model kan verklaren waarom chronische pijn warm of koud kan zijn, waarom
chronische pijn bij cold stress kouder of warmer kan worden, waarom acute CRPS
altijd warmer wordt en chronische CRPS koud is en bij autonome reflexen weer
kan activeren. Het kan ook verklaren, waarom bij koude CRPS toch
ontstekingsactieve cytokines worden gevonden.
Tenslotte kan het verklaren waarom CRPS zo “autonoom” lijkt te zijn.
En dat alles op basis van een in 1977 al gepubliceerd en inmiddels vergeten
onderzoek over prostaglandines.
En dat maakt chronische pijn tegelijk zo eenvoudig en complex. Voor het
begrijpen ervan moet je vier verschillende super-specialistische vakgebieden
beheersen: het gebied van autonome reflexen, het gebied van prostaglandines en
cytokines, het gebied van Infrarood thermografie en een stuk farmacologie.
In een gesegmenteerde medische, farmacologische, paramedische en technische
beeldvormende wetenschap is er geen overlappend segment. Er is geen specialist
te vinden, die overzicht heeft over deze gezamenlijke deelaspecten. En zonder
dat overzicht is chronische pijn en CRPS niet te begrijpen.
De pijngeneeskunde is in handen van anesthesisten, die niet zijn opgeleid om al
deze aspecten te overzien. Zoals Huygen in zijn inaugurele rede al zei: Pijn is
van iedereen en dus van niemand.

Literatuur bij “Fantasie of realiteit” en de Samenvatting.:

1) Groeneweg JG. Cold Case: Vascular
dysregulation in the Complex Regional Pain Syndrome. Haveka BV.Alblasserdam.
Dissertation. ISBN 978-90-9024512-6. 2009: 58.

2) Huygen
FJPM. Neuroimmune Alterations in the Complex Regional Pain Syndrome.
Proefschrift. 2004: 130-31 [Internet]: Available from
http://www.erasmusmc.nl/pijn/research/promoties1/4142182/

3) Huygen (“Mast cells are involved in
inflammatory reactions during Complex Regional Pain Syndrome type 1. Immunology
Letters 2004;91:147-54.”) verwees naar een eerder artikel van Michiels en
Zijlstra:

4) Michiels
JJ,Zijlstra FJ. Prostaglandin
cyclooxygenase products but not tromboxane A2 are involved in the pathogenesis
of erythromyalgie in thrombocythaemia. Nediat Inflamm 1993; 2: 385-9.

5) Veen PHE van der. Infrared
thermography for pain influenced by a Xanthine derivative: An attempt to assess
chronic pain objectively. Thermology Int. 2014. 24(2):39-48.

6) Pollice PF1, Rosier RN, Looney RJ,
Puzas JE, Schwarz EM, O’Keefe RJ. Oral pentoxifylline inhibits release of tumor
necrosis factor-alpha from human peripheral blood monocytes : a potential
treatment for aseptic loosening of total joint components. J Bone Joint Surg
Am. 2001 Jul;83-A(7):1057-61.

7) J Dubost, J & Soubrier, Martin
& M Ristori, J & Beaujon, G & Oualid, T & L Bussière, J &
Sauvezie, B. (1998). An open study of the anti-TNF alpha agent pentoxifylline
in the treatment of rheumatoid arthritis. Revue du rhumatisme (English ed.).
64. 789-93. Available internet: https://www.researchgate.net/publication/13755195_An_open_study_of_the_anti-TNF_alpha_agent_pentoxifylline_in_the_treatment_of_rheumatoid_arthritis

8) GAIL W. SULLIVAN,’ HOLLIDAY T.
CARPER,’ WILLIAM J. NOVICK, JR.,2 AND GERALD L. MANDELL’*.Inhibition of the
Inflammatory Action of Interleukin-1 and Tumor Necrosis Factor (Alpha) on
Neutrophil Function by Pentoxifylline.INFECTION AND IMMUNITY, JUlY 1988, p.
1722-1729

9)
Baumann W. Ueber Thermometrische
Untersuchungen im Zwlöffingerdarm und der Leber und der segmental zugeordneten
Dermatomen. Munch Med Wschr. 1954;96: 605.

10)
Veen PHE van der. Abdominal Wall Pain:
Effects of Placebo Measured by Infrared Thermography. Thermology Int. 2014.
24(4) 157-165

11) Lahiri BB, Bagavathiappan S,
Jayakumar T, Philip J.Medical
applications of infrared thermography: A review. Infrared Physics &
Technology 55 (2012) 221–235

12) Nahm, FS.Infrared Thermography in
Pain Medicine.Korean J Pain 2013 July; Vol. 26, No. 3: 219-222. pISSN 2005-9159 eISSN 2093-0569 http://dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.219

Henk van der Veen

Volgende aflevering:

Diagnostische mogelijkheden.



Volgende »